Diferencia entre la Mutua y la Seguridad Social: Todo lo que debes saber

Muchas personas acuden a mi despacho porque no entienden que diferencias existen entre las mutua y la seguridad social y porque cuando están de baja les llaman las dos o una sola de ellas, en este articulo te cuento que hace cada uno de ellos.

¿Qué es el INSS y qué diferencia hay con una Mutua?

Es el organismo encargado de gestionar las prestaciones que deriven de la Ley general de La Seguridad Social que son como por ejemplo, prestaciones de incapacidad, muerte y supervivencia, etc…

A diferencia de las mutuas es un organismo publico ya que pertenece al estado, en cambio las mutuas son organismos colaboradores de la seguridad social los cuales son semi públicos, e decir manejan fondos públicos pare a la vez también son privadas ya que la forman parte empresas.

¿Cuándo se acude a uno u a otro?

Normalmente siempre y cuando consideremos que no estamos capacitados para prestar nuestros servicios debemos acudir al medico de cabecera el cual, en el caso de que sea necesario nos dará la baja, en la actualidad el propio medico de cabecera es el que dará traslado a la empresa del parte y será esta la que gestionará la prestación, es decir,  si es una incapacidad temporal por contingencia común: un resfriado, si nuestro convenio colectivo no lo contempla el complemento de IT se podrá descontar por la empresa los 3 primeros días.

Esto para los casos de corta duración si la baja es de larga duración normalmente actúa en el proceso tanto el INSS como la mutua, por ejemplo, el trabajador se ha roto el menisco en fin de semana, sin estar trabajando, se le da de baja por su médico de cabecera ya que no es una accidente, pero la operación debido a la saturación en el servicio publico esta tardando, que hace la mutua, sobre todo si es la responsable en el abono de la prestación, cita al trabajado para valorarlo por su servicio medico y en todo caso adelantar las pruebas que considere, rayos x, resonancia magnética, etc… y en algunos casos operar, todo para recuperar al trabajador lo antes posible, por ese motivo se les considera colaboradores de la seguridad social.

Sin embargo cuando se produce un accidente laboral el trabajador debe acudir a la mutua que tenga concertada la cobertura la empresa ya que ella es la responsable de abonar la prestación como de llevar a cabo el tratamiento médico, para ello es muy importante que tras el accidente el empresario le facilite a la mutua el volante de asistencia, en el cual se plasma el reconocimiento del accidente y como a sucedido el mismo. Tras esto la mutua actuara en consecuencia.

¿Qué sucede si la empresa no considera que existe un accidente laboral?

En este caso que nosotros hemos padecido una lesión como consecuencia del trabajo, bien sea una lesión corporal como psíquica tendremos que instar a la mutua que se nos reconozca la prestación como accidente de trabajo, sin embargo muchas veces, esta, si el mecanismo causal de la lesión no es concluyente como “ de repente me dio un pinchazo en la espalda, tengo dolor,etc…” esta procederá a reconocernos pero nos derivara al servicio público de salud ya que considera que no se ha producido un accidente y que por tanto no es la responsable de la prestación.

Ante esto el trabajador podrá instar un proceso de determinación de contingencia que ya hemos contado en véase el artículo.

¿Quiénes el organismo encargado de decidir la Mutua o la Seguridad Social?

A esto me quiero referir que a pesar de que las mutuas son colaboradores del servicio público el único órgano encargado de decidir sobre nuestra situación de capacidad laboral es el Instituto nacional de la Seguridad Social, ya que es el único competente en decidir sobre nuestra situación.

Es decir, las mutuas solo deciden en temas de impugnaciones de alta por contingencia profesional, en el caso de que el proceso se considere que al trabajador le han quedado secuelas estas hacen una propuesta al INSS, es decir le ponen de manifiesto a este órgano que el trabajador tratado le puede corresponder una incapacidad permanente y que por este motivo es necesario que los médicos evaluadores determinen si existe o no algún grado. También se puede proponer el alta al trabajador sin que se establezca una limitación y ser el organismo publico quien ratifique el alta.

En los casos de que por el trabajador se inste en todo el proceso de incapacidad temporal una incapacidad permanente a pesar de que las mutuas son llamadas para que aleguen lo que consideren necesarios, es el INSS el que tiene la ultima palabra a la hora de decidir sobre cualquiera de nosotros.

Otro suceso que se puede dar, es que el INSS nos conceda un grado de incapacidad que no ha sido propuesto por la mutua o esta en desacuerdo con el mismo, esta puede recurrir al igual que cualquier persona la resolución con la que no esta conforme al igual que lo puede hacer la empresa.

¿Cómo actúa la mutua y la Seguridad Social de cara a un juicio?

Normalmente las entidades colaboradoras se valen de cualquier medio de prueba relevante para hacer decaer la pretensión del demandante o en su defecto hacer valer la suya propia, es decir, en el caso de que se este jugando este organismo una incapacidad esta podrá poner detectives, pericial medica, etc….lo que mas temen estas es que la parte contraria(Trabajador) le haya sido reconocido un medico forense y le haya dado la razón, contra esto poco queda que hacer ya que los jueces valorar mucho la opinión de alguien ajeno a cualquier parte y que encima pertenece al sistema judicial.

Sin embargo el INSS, no lleva perito, ni suele poner detectives, normalmente su defensa se basa en el expediente administrativo que es el que contiene toda la información llevada a cabo del proceso hasta la fecha.

Conclusiones:

Pues que a pesar de la intervención que tienen las mutuas en la sociedad actual, el Estado siempre interviene con garante de nuestra salud, por ellos es muy importante que se conozca la legislación especifica para este tipo de materias y la cual es muy específica, por eso es muy importante que contacte con el despacho para aclarar cualquier duda que se tenga al respecto sobre cualquier proceso referente a su capacidad laboral.